Clinica e Neuropsicofarmacoterapia del Disturbo Duale (Parte Prima)

Gli ambiti della psichiatria e delle dipendenze sono rimasti a lungo separati in relazione ad una concezione non-medica, o comunque non-psichiatrica, della tossicomania. Si comprende come la psicopatologia generale delle dipendenze e delle condotte di abuso sia ad oggi un’area non adeguatamente esplorata. L’idea di delineare un profilo psicopatologico specifico dell’uso di sostanze è senz’altro originale e interessante, con importanti implicazioni sia sul piano teorico che su quello della pratica clinica.
Nella letteratura recente, il ricorso a termini quali “doppia diagnosi” o “comorbidità” è sostenuto più che da una concreta realtà clinica e fisiopatologica, dalla fragilità della nosografia psichiatrica, che fa riferimento ad un numero elevato di categorie sindromiche dai limiti imprecisi e di scarsissima validità. Molti pazienti finiscono col ricevere più etichette diagnostiche e molte delle cosiddette “doppie diagnosi” possono, di fatto, essere ricondotte alla varietà dell’espressione clinica del fenomeno tossicomanico, che di per sé comporta il coinvolgimento di aspetti istintivo-motivazionali, emotivo-affettivi ed ideativi a comune con altri ambiti psicopatologici.
Gli elementi essenziali delle condotte di abuso, rappresentati dal craving e dalla perdita del controllo sulle spinte istintuali, sono largamente condivisi con i disturbi dell’umore e dell’impulsività. In un’ottica psicopatologica, il craving e le condotte tese a soddisfarlo somigliano da vicino ad alcuni elementi dell’eccitamento maniacale. L’uso della sostanza stessa ed i rituali comportamentali ad esso associati assumono il ruolo di idee prevalenti e di uno scopo prioritario, al quale l’individuo tende, seguendo una spinta appetitiva capace di oscurarne ogni altra. Così, al di là delle differenze cliniche, (ipo)mania e tossicomania condividono l’aspetto dell’eccitamento comportamentale e della disinibizione impulsiva tesa al soddisfacimento immediato del piacere soggettivo.
In epoca più recente si è potuto chiarire come sia soprattutto l’impulsività abituale, come tratto temperamentale ipertimico o ciclotimico, a conferire un rischio elevato per il coinvolgimento precoce nell’abuso di sostanze e la sua evoluzione nel tempo verso la tossicomania. Alcune sostanze ad azione psicostimolante, tipicamente la cocaina, oltre ad aggravare l’eccitamento e la sintomatologia espansiva, tendono a produrre quadri di tossicomania con impulsività parossistica, come testimoniato dalla minor attenzione per le precauzioni igieniche, il coinvolgimento in attività criminali, le condotte aggressive e il consumo intensivo (binge), con i rischi dell’intossicazione acuta. In questi quadri, la persistenza del craving e della ricerca della sostanza è concomitante a fasi di particolare attivazione emotiva, comportamentale ed ideativa.
Ovviamente disturbi dell’umore, impulsività, dipendenze comportamentali e tossicomania concomitano spesso e rappresentano fattori di rischio reciproci; ma tutte queste condizioni possono essere viste in una prospettiva psicopatologica unitaria. In una concezione più ampia è possibile ipotizzare che l’uso di sostanze, l’instabilità umorale di tipo ciclotimico, l’impulsività ad essa associata ed alcune condotte sociopatiche affondino le radici nello stesso substrato costituzionale. Questa prospettiva, spesso assente nella letteratura psichiatrica ed in quella che si occupa di dipendenze, offre l’opportunità di una migliore comprensione sul piano fisiopatologico e clinico e può consentire un approccio terapeutico più corretto non solo ai disturbi da uso di sostanze ed alle dipendenze in generale, ma anche ai disturbi mentali caratterizzati da disregolazione emotiva, instabilità dell’umore e disturbi del comportamento.

Giulio Perugi
Professore Associato di Psichiatria
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Pisa

Direttore
Unità Operativa di Psichiatria Universitaria 2 Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana