Il manuale del trattamento ambulatoriale con metadone

Diversi articoli di riviste e interventi a simposi o congressi hanno come titolo: “cosa il medico dovrebbe sapere riguardo a…”. Spesso ho dei dubbi su cosa uno studente di medicina dovrebbe sapere per superare l’esame di farmacologia. Agli studenti ripeto che, in termini sportivi, loro devono considerarsi dei decatleti ed il docente è lo specialista di una disciplina che dovrebbe conoscere così a fondo da renderla accessibile e trasmetterla ad altri. Anche il medico di medicina generale inizia la sua carriera come decatleta, ma l’esperienza che accumula tutti i giorni, specie se associata a letture per aggiornarsi o per rispondere ai quotidiani dubbi diagnostici e terapeutici, fa progressivamente di lui uno specialista in grado di cimentarsi con i più diversi e complessi quesiti diagnostici. Per questo motivo provo disagio se mi si chiede di definire a priori ciò che un medico di medicina generale o uno specialista dovrebbe sapere su una specifica terapia farmacologica. Eppure è frequente che mi siano posti dei limiti se chiamato a parlare di una classe di farmaci ad un pubblico di medici impegnati nel territorio. “Spieghi quando vanno utilizzati, mostri le prove di efficacia esistenti, ne spieghi la tossicità e, per cortesia, sia breve sui perché, che al medico interessano poco”.

Lo sviluppo della evidence based medicine ha focalizzato l’interesse della cultura medica su una dimensione statistica del dato clinico, mentre il presupposto fisiopatologico è ritenuto inaffidabile come predittore di efficacia perché spesso ridimensionato dai risultati degli studi clinici controllati. Ridimensionato non significa inutile ma da rivedere e correggere. Recenti esperienze testimoniano che studi clinici, condotti a termine nonostante la ricerca di base fornisse solidi presupposti fisiopatologici di rischio per specifici effetti collaterali, hanno portato all’introduzione sul mercato di farmaci come i coxib e la cerivastatina che sono poi stati ritirati precipitosamente dalle case produttrici. Dal presupposto fisiopatologico spesso scaturisce lo studio clinico, il cui esito può a sua volta sottolineare la necessità di nuovi approfondimenti delle conoscenze di base. Le conoscenze mediche sono, quindi, frutto di una continua interazione fra ricerca clinica e di base che sono complementari e non separabili.

Tornando alla domanda su “cosa il medico dovrebbe sapere riguardo a…”, la risposta dovrebbe essere delegata al singolo medico, alla sua curiosità, alla sua professionalità, al suo bisogno di approfondimento. Biologi e clinici quando interagiscono dovrebbero evitare di soffermarsi su dettagli tecnici o puramente nozionistici se non direttamente sollecitati dall’interlocutore o da un collega della platea. Scrivendo un articolo questi dettagli possono essere inclusi in box distinti dal testo principale, così come in una presentazione orale possono essere accennati e rimandati a specifici riferimenti bibliografici. Mai annoiare con nozionismi e dettagli, ma rispettare sempre la disponibilità all’approfondimento dell’interlocutore. Ciò che il medico dovrebbe sapere deve restare un programma aperto.

Questo libro è scritto da clinici ed è rivolto a clinici, ed è interessante la ricchezza di dettagli su meccanismi d’azione e farmacocinetica con cui sono trattati i farmaci utilizzati nelle terapie sostitutive. La parte clinica è svolta prevalentemente da psichiatri ed è accurata sia negli aspetti tecnici sia nella descrizione dei problemi che sorgono nel corso della terapia, dai più frequenti ai più imprevedibili. Per ciascuna di queste situazioni si valutano le possibili cause e, soprattutto, si prendono in considerazione le diverse risorse terapeutiche disponibili e si stabiliscono le regole per la scelta dell’approccio più corretto. In questa parte si apprezza il contributo che la ricca e sedimentata esperienza clinica di alcuni autori aggiunge alla concretezza dei concetti esposti. I capitoli sono numerosi così che il tema centrale delle terapie sostutive sembra essere trattato in maniera ridondante. Ma chi conosce il tossicodipendente sa come l’approccio corretto ad esso cambi a seconda delle circostanze e del contesto ambientale. Trattare un’eroinomane in gravidanza presuppone specifiche competenze; assistere l’eroinomane in carcere presuppone un’approfondita conoscenza dell’ambiente carcerario e delle sue rigide regole. Oggi che la tossicodipendenza ha raggiunto in Italia il livello di malattia endemica ad essere colpiti sono soprattutto i soggetti a rischio e diverse forme di psicopatologia costituiscono una condizione di rischio grave. Non si sottolineerà mai abbastanza l’importanza di accertare una doppia diagnosi e la necessità di trattamenti particolari per queste patologie complesse.

Diversi capitoli del libro trattano dei problemi socio-ambientali connessi con le tossicodipendenze in genere e l’eroinismo cronico in particolare e che coinvolgono sia i pazienti sia i medici che danno loro assistenza. L’argomento è svolto senza gli inutili condizionamenti di un troppo spesso male interpretato principio del politically correct. La tossicodipendenza configura una patologia di carattere psichiatrico e la tossicodipendenza da oppiacei è curabile, cioè i suoi sintomi cardine sono clinicamente controllabili, con farmaci specifici secondo protocolli di trattamento a mantenimento di accertata efficacia. Altri tipi di intervento sono utili ed addirittura fondamentali come in qualsiasi altra forma di patologia cronica, sia psichiatrica sia internistica: terapie di eventuali patologie aggiuntive, counseling individuale o mirato al reinserimento nel nucleo famigliare o nell’ambiente di lavoro, ecc. Gli autori delineano i compiti dei diversi operatori, sanitari e non, che potrebbero interagire col tossicodipendente evitando confusioni di ruoli e di responsabilità.

Finalmente un manuale di facile lettura, scritto da medici competenti e con un’impostazione rigorosamente tecnica e francamente laica.

Prof. Alessandro Tagliamonte
Ordinario di Farmacologia Università di Siena